Проблема, которую я хотел бы затронуть сегодня столь же важна сколь и нова для стран находящихся на территории постсоветского пространства. Изначально эта статья создавалась как тема профессионального форума и как возможная платформа для дискуссии специалистов в области фундаментальной психологии и психиатрии. Формат статьи претерпел значительные изменения при при переходе из формы диалога в разновидность научной публицистики, и я могу с сожалением отметить, что изменения эти произошли не без потери качества изложения. Данная тема была затронута мной впервые около двух лет назад, и сейчас, глядя на проблему с позиции свершившихся событий, я сожалением могу констатировать еще большую актуальность этой статьи.
Основная мысль может быть обозначена примерно так: у меня, как у психолога-фундаменталиста, есть серьезные сомнения относительно справедливости терапевтического подхода в психиатрии. Медикаментозная терапия в своем современном применении кажется мне зачастую противоречащей основному принципу психомеханики, формулированному еще Фрейдом и тех пор практически не подвергавшемуся конструктивной критике коллег, который гласит что подавляемые переживания уходят из сознательной сферы в подсознание и возвращаются к человеку в виде неврозов, фобий, агрессивного поведения и других патологических проявлений. Мне кажется, что отдельные методы психиатрического воздействия в современном своем виде не могут вывести пациента на путь выздоровления и ментальной гармонии, так как они изначально не соответствуют этим целям, так как построены на неверных или ложных теоретических обоснованиях.
Не смотря на отсутствие клинической практики мне не раз случалось пользоваться как DSM (4) так и МКБ-10, согласно которым не только ставится диагноз, но назначается медикаментозное лечение. Специалистам советско-российской психиатрической школы, по праву считающейся одной из лучших в мире, приходится сталкиваться с множеством расплывчатых формулировок, оставляющих излишнее количество вариантов трактовки материала и не являющихся приемлемым инструментарием специалиста. Безусловно, определенные противоречия в тексте допустимы в любой книге и неудивительны, однако критика ЭТОГО труда заставляет еще раз задуматься о западной школе психиатрии, как о системе научного знания и наборе приемов, хотя бы по той причине, что это "Диагностическое и Статистическое Руководство по Ментальным Отклонениям" одобрено Всемирной Организацией Здравоохранения и во многом может считаться репрезентативным.
Чтобы понять смысл моей критики и причину выбора такого, казалось
бы, далекого от жизни объекта как психиатрия, имеет смысл задуматься не над существующим положением вещей в России, а над тем к чему подобное положение может привести уже в ближайшее время. Для того, чтобы придать моим словам большую отчетливость, я предлагаю вам рассмотреть ситуацию в тех странах, где изменения подобного вектора уже привели к вполне ощутимым последствиям... 
На западе психиатрия уже много лет назад перестала быть терапией "душевнобольных" и стала явлением социальным и массовым. Так, например, уровень производства метилфенидата (препарата против СДВГ - Синдром Дефицита Внимания с Гиперактивностью, который в российской литературе иногда называют просто синдромом гиперактивности) в международном масштабе вырос с 2,8 тонн в 1990 году до 15,3 тонн в 1997-м. В Мексике продажи этого стимулятора выросли с 1993 по 2001 год на 800 процентов. В Австралии количество выписываемых рецептов на стимуляторы для детей за последние 20 лет выросло в 34 раза (!) . Около 250 тысяч рецептов на дексамфетамин, продажи которого превосходят продажи риталина, было выписано в 2003 году. В 2002 году парламентская Ассамблея Совета Европы сообщила, что наибольший уровень потребления метилфенидата в Европе наблюдался среди жителей Швейцарии, Исландии, Нидерландов, Великобритании, Германии, Бельгии и Люксембурга. В Великобритании объём выписываемых детям стимуляторов возрос в период с 1992 по 2000 год на 9 200 процентов.
Итак, стоп - что происходит? Для того чтобы купировать симптомы некоей "болезни", препаратами психиатрической группы снабжают ежедневно около 12 процентов школьников? Логично было бы подумать, что это заболевание носит системно разрушительный характер и что мы имеем дело с эпидемией, не так ли?
Последователи медикаментозного вмешательства и сторонники теории существования феномена гиперактивности, как правило аргументируют необходимость терапии тем, что ребенок не сможет учиться в школе, так как не будет способен к достаточной концентрации внимания на уроке. Какой родитель желает своему ребенку быть неучем или закроет для него возможность поступления в престижный колледж? Только глупый и недальновидный, говорят сторонники лечения СДВГ. Проблема только в том что ЭТО АБСОЛЮТНАЯ ЛОЖЬ. Если Вы, уважаемые читатели, уже утомлены стилем изложения и не хотите разбираться в проблеме, то сейчас самое время остановиться читать, потому что строчкой ниже начинается самое интересное...
Если речь идет о диагнозе СДВГ, то он довольно спорен сам по себе, но интересно, что меры медикаментозной борьбы с этой странной болезнью, как показывает статистика, не приводит к улучшению учебных результатов, даже не смотря на снижение общеобразовательной планки в Америке и некоторых странах Европы. То есть тонны препаратов
навязываются детям без существенного позитивного результата с одной стороны, с другой - давление на систему образования заставляет менять ее в сторону упрощения учебного процесса. Забавно узнать, что и та и другая активность находится в ведении одной, фактически монопольной организации и этот факт так же может стать предметом для размышлений. Принципы, согласно которым меняется система образования отражает цитата американского психиатра Уильяма Торндайка:
QUOTE
«Искусственные упражнения, такие как заучивание букв, таблицы умножения, движения руки при письме, являются пустой тратой времени. Такие предметы, как арифметика, язык и история содержат, в сущности, малоценную информацию. Практически каждый предмет бездумно раздут ради удовлетворения академических идеалов доскональности».
Отметим так же и то, что уровень самоубийств среди подростков Америки вырос втрое с 1960 года. Огромное количество вспышек немотивированной агрессии у подростков в школах, убийства одноклассников «из папиного ружья» уже вошли в картину мира американских школьников.
Печально. Но нет ли здесь определенной корреляции с неэкологичностью психиатрического метода, о котором я упоминал выше? Каждый такой случай суицида и агрессии внимательно изучается полицией, и как правило, такие подростки считались "трудными", "нестабильными", "гиперактивными", наблюдались у психиатра и... получали от него ежедневную дозу риталина или его аналогов, для борьбы с гиперактивностью.
Диагноз гиперактивности всего лишь один из многих других ему подобных, и вся наша система суждений подсказывает нам о том, что если есть болезнь, то она требует лечения. Диагноз, однако, назначается по классификации признаков, представленных в труде DSM - 4 (American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Press Syndicate of the University of Cambridge, Great Britain или, Диагностическое и Статистическое Руководство по Mентальным Отклонениям). Это тот самый почтенный труд, который по результатам опроса Саймона Уэсли в 2001 году, при участии 150-ти известных британских психологов, вошел в десятку ХУДШИХ медицинских документов опубликованных за всю историю психиатрии!
Психолог Линн Розуотер, который присутствовал на слушаниях по DSM под председательством одного из ведущих архитекторов руководства, психиатра Роберта Спитцера, пишет:
«Разгорелась дискуссия по поводу критериев “мазохического расстройства личности” и жена Бобби Спитцера, социальный работник и единственная женщина на стороне Спитцера на этой встрече, сказала: “Я иногда так поступаю”, – на что он ответил: “Ну ладно, тогда убирайте!”». Вы смотрите на это всё и говорите: “Погодите-ка, мы не имеем права критиковать их, потому что это «наука»?»
Так же, канадский психолог Тана Дайнин пишет:
QUOTE
«в отличие от медицинских диагнозов, предлагающих вероятную причину, подходящее лечение и примерный прогноз, расстройства из «DSM-IV » [и «МКБ-10»] – это термины, принятые «единодушным решением», буквально - голосованием членов комитета АПА.»
* АПА (Американская Психиатрическая Ассоциация). По мнению критиков, диагнозы в DSM больше подходят для выставления счетов страховым компаниям, чем для реальной диагностики и результативного лечения. Иными словами, вера в непререкаемость авторитета этого труда позволяет избегать того факта, что психиатрия не эффективна ни в объяснении причин возникновения "расстройств психики", ни и в устранении этих причин.
«Если Вы не можете поставить обдуманный диагноз, Вы не можете выставить счёт»
Доктор Маргарет Хаген
Вот что отвечает на мой вопрос уже наша соотечественница, коллега из Новосибирска, талантливый клинический психолог с многолетним опытом и моя добрая подруга, имя которой по понятным причинам я не хотел бы называть.
"...здесь кроется немалая проблема...фармацевтические компании готовы приложить любые усилия, чтобы продвигать свои препараты, которые однако даже не прошли адекватных клинических испытаний...на примере той
психиатрии, где я работаю - душит гнев по поводу того, как заключаются договора на исследование препаратов.. как все это проводится, как представляется в научных публикациях... Я лично считаю, что большинство медикаментов должны строго регламентироваться выпиской рецептов... безусловно, здесь должен быть усилен контроль за деятельностью врача и особенно психотерапевтов по выписке рецептов... "
Когда Вы слышите о том, что препарат прошел клинические испытания, вы подразумеваете что он безопасен, и что он аппробирован на сотнях и тысячах людей, но это всего лишь ваши личные домыслы - препарат считается прошедшим клинические испытания, если в них принимало участие 10 человек и более... Согласитесь, что когда у Вас есть шанс стать одиннадцатым испытуемым, то это требует от вас немалого доверия к человеку, который выписывает вам рецепт!
Ещё большие опасения вызывает то, что политика продвижения медицинских препаратов имеет довольно странную тенденцию... как бы выразиться точнее?.. тенденцию к нарастанию цинизма.
Фактически, продвижение препарата это смесь PR -а и продуманной маркетинговой политики, а не результат реальной необходимости предписания препарата и, в некотором смысле, издания подобные DSM-4 и МКБ-10 следует рассматривать именно как часть паблисити и маркетингового продвижения препаратов.
Существует целый ряд уважаемых специалистов, убежденных в том, что зачастую в психиатрии "болезнь" создается для продвижения лекарственного препарата, и неклиническая психиатрия для подобного продвижения наиболее удобна, потому что именно в этой отрасли новые заболевания буквально "назначаются" путем голосования Американской Психиатрической Ассоциации.
СЛОЖНО:
"Синдром гиперактивности", "синдром навязчивого шоппинга", "аддиктивность" и еще более двух десятков заболеваний по которым назначаются фармацевтические препараты с медицинской точки зрения НЕ являются болезнями. Это не более чем парафеноменологические обобщения, которые не объясняют причину заболевания и не прогнозируют ее дальнейшее развитие. Изначально эти обобщения были введены исследователями, психологами и социопсихологами, которые пытались представить группу статистически достоверных фактов, новым удобным термином, абсолютно не имея планов выписывать рецепты по результатам этих обобщений
ПРОСТО:
Представим себе ситуацию, когда группа медиков решила выяснить сколько людей страдает болями в ногах и выяснило, что это 12 процентов. Для удобства представления данных эта группа называет эти 12 процентов людей "людьми страдающими от боли в ногах" и указывает этот факт в литературе. Вслед за этим, другая, назависимая от них группа специалистов вводит термин "синдром болезненной ноги" и несколько месяцев активно муссирует в специальной литературе слухе о новом заболевании. После этого вы приходите к терапевту с болью в ноге и он назначает вам инъекции морфия дважды в день. Возможно у вас ревматизм, артрит, или гангрена, но боль проходит и на основании этого факта делается вывод о том, что лечение было эффективным!
Вы думаете это шутка? Вы наивно полагаете, что НЕКИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ уже подумал об этом за вас и вышеуказанный пример является забавной гиперболой? Но, в Америке и странах Европы, если вы говорите своему врачу о том, что настроениие у вас существенно повышается после того, как вы потратите в магазине определенную сумму денег, и что возможно, вещи которые вы покупаете вам далеко не всегда нужны. Врач поставит вам диагноз "навязчивый шоппинг" и пропишет препарат группы антидепрессатов типа "Selexa"... Определенная иллюстрация создания новых сегментов фармацевтического рынка приведена ниже в виде цитаты:
"От двух до восьми процентов американцев, преимущественно женщин, страдают необычным заболеванием, "навязчивым шоппингом". Для этих несчастных поход по магазинам превращается в мучительный соблазн купить огромное количество ненужных вещей, после чего наступает не менее мучительное раскаяние за собственное легкомыслие и напрасно растраченные деньги. В итоге - очередной приступ в виде непреодолимого желания совершить очередной тур по распродажам, и тут все повторяется снова. Порочный круг замкнулся. Среди последствий навязчивого поведения - депрессия, трудности на работе и в семейной жизни. В преддверие сезона рождественских покупок ученые Стенфордского университета провели испытания новейшего лекарственного препарата из группы антидепрессантов, нормализующих биохимические процессы в головном мозге. За три месяца до рождества два десятка патологических транжир получали препарат, 80% из них отметили улучшение. Препарат под
названием Celexa продается в 70 странах, в число которых Россия пока не входит."
источник CNN News, 2000 г
Сколько отличий вы найдете теперь?
По этой причине я и вижу опасность парафеноменальных обобщений - при переходе их из области психологии, где они могут оказаться ценны, в область психиатрического лечения, определения такого рода становятся элементом маркетинговой политики по продвижению препарата и не только теряют всякую научную ценность, но и становятся причиной общественного заблуждения.
Еще раз хотел бы подчеркнуть, что с точки зрения современной фундаментальной психологии назначение наркотических препаратов во многих установленных случаях является нецелесообразным, так как разрушает
экологию внутреннего психического пространства и является непреодолимой преградой для развития гармоничной личности. Я вижу этот факт как принципиальное различие в методологических и теоретических подходах
психологии и неклинической психиатрии. Когда мы рассматриваем депрессию как нарушение биохимического баланса мозга, а не как результат сложных психических процессов индивида, мы отметаем несколько десятилетий развития психологии и ставим психоаналитическую работу, работу психолога в странное оправдательное положение перед медикаментозной терапией и, как показывает печальная статистика, с повышением массовой доли последней. Запутывая потенциальных потребителей препарата в терминологических дебрях, подбрасывая сомневающимся такие спорные с научной точки зрения формулировки как "нарушение биохимического баланса мозга", "Синдром Дефицита Внимания с Гиперактивностью", "по результатам сканирования мозга было выявлено.." и т.д., АПА, на мой взгляд, не создает теоретической базы соответствующей целям терапевтической практики.
Нужно отметить, что препарат Celexa о котором идет речь, (селективный ингибитор обратного захвата сератонина, как Прозак (Prozac), Золофт (Zoloft), Паксил (Paxil), и Ремерон (Remeron) более чем способен вызывать наркозависимость, а то что от маленьких доз недалек путь до больших - мысль не новая. Хотя побочные физиологические эффекты нас в контексте заявленной темы не слишком интересуют, мы можем выделить сексуальную дисфункцию, так как она наблюдается у значительного числа принимающих препарат. Настораживает и увеличение доли суицидального поведения. Учеными из университета штата Колумбия в ходе исследования была выявлена связь между приемом антидепрессантов и ухудшением эмоционального состояния детей принимавших антидепрессанты. Самоубийства пытались совершить в 2-3 раза больше пациентов, чем обычно. Так вот, с точки зрения фундаментальной психологии, ухудшение эмоционального состояния в динамике и, как следствие, рост попыток суицида, явление прогнозируемое на 100 % по крайней мере ПРИ НЕКЛИНИЧЕСКОМ УПОТРЕБЛЕНИИ высокоэффективных антидепрессантов.
Биохимический дисбаланс во многом является мифом в той формулировке, в которой он существует в психиатрии. Да и само наличие нейрогормонального профиля еще не свидетельствует о его императивном обуславливающем значении в формировании психического состояния. Когда-то врач, лечащий короля Георга Четвертого от безумия заметил, что "человек может давать великолепно оформленный стул несколько раз в день, но это не будет свидетельствовать о его душевном здоровье". Я лично не вижу тех путей современного научного знания, которые привели АПА к опровержению этого высказывания.
QUOTE
«Биологического дисбаланса не существует. Когда ко мне приходят и говорят: “У меня биохимический дисбаланс”. Я говорю: “Покажите лабораторные анализы”. Анализов нет. Так в чём биохимический дисбаланс?»
Доктор Рон Лейдер, психиатр, г. Нью-Йорк
QUOTE
«… Современная психиатрия всё ещё должна доказать наличие генетической/биологической причины любой душевной болезни…Пациентам ставят диагноз «химический дисбаланс», несмотря на тот факт, что не существует никаких доказательств в подтверждение такого заявления, и… нет настоящего понимания того, что представляет собой ПРАВИЛЬНЫЙ химический баланс.»
Психиатр Дэвид Кайзер
И, возможно, выявляя фрагментарность своих знаний, я все же задам опасный для меня вопрос, который уже давно дает мне повод для досужих рассуждений - каким образом сканирование мозга может казаться подходящим инструментом для анализа психического состояния, если даже теория локализации психических центров подвергается все большей критике из за её несоответствия эмпирическим данным? То есть мы не можем статистически верно предположить, что конкретный узкий участок коры головного мозга отвечает за определенные психические функции и ни за какие другие. Мы обладаем определенной информацией, но НЕ обладаем ПОЛНОТОЙ информации по
этому вопросу, поэтому карта коры больших полушарий в её классическом виде кажется довольно странным феноменом.
Безусловно, сканирование открыло широкое поле для практического применения, но в некоторых случаях его использование абсурдно. Опять-таки, как и в случае с б. дисбалансом встает вопрос каузальности и последовательности.
QUOTE
"использование сканирования мозга даёт красивые, но не имеющие отношения к делу снимки мозга»
Стивен Хайман, директор Национального института психического
здоровья США
QUOTE
"Использование докторами ТПОЭ для определения эмоциональных, психических проблем и проблем поведения пациентов неэтично и опасно. Исследование стоимостью 2 500 долларов не даёт никакой полезной или точной информации"
«Меркьюри Ньюс» за май 2004 г.,
Выше я приводил статистические данные, косвенно свидетельствующие о том, что употребление препаратов приобретает в ряде стран массовый характер. О нем уже имеет смысл говорить как о состоявшемся СОЦИАЛЬНОМ явлении. Я еще раз хочу подчеркнуть, что поднимается вопрос о психиатрии НЕКЛИНИЧЕСКОЙ и НЕ СОВЕТСКОЙ ШКОЛЫ.
QUOTE
Когда мы рассматриваем депрессию как нарушение биохимического баланса мозга, а не как результат сложных психических процессов индивида, мы отметаем несколько десятилетий развития психологии и ставим психоаналитическую работу, работу психолога в странное оправдательное положение перед медикаментозной терапией и, как показывает печальная статистика, с повышением массовой доли последней.
Alex Dantov ; )
Несколько лет назад, я впервые поднимал эту проблему в своих публикациях, отдавая письменный отчет в том, что для наших широт она не носит характер бедствия. Однако сейчас, падение курса доллара и ряд других малозаметных макроэкономических явлений в нашей стране сделали наш фармацевтический рынок намного более привлекательным для иностранного капитала. Положение усугубляется тем, что законодательное несовершенство и относительная легкость лицензирования препаратов совпадает с ростом благосостояния страны и формированием среднего класса.
До этого рынок России фактически не представлял интереса для крупных фармацевтических компаний, так как у нас отсутсвует де факто система "проплаченой опеки" государства и продаются в основном те препараты, которые российские граждане могут себе позволить купить за собственные деньги. В настоящее время некоторые препараты психиатрического ряда, запрещенные к продаже и использованию на территории США и стран Европы успешно продаются в нашей стране.
Наша экономическая система в области фармакологии никогда не была полностью закрытой и диффузия научного опыта, уже начинает сказываться на формировании мнений специалистов. Уже сегодня можно говорить о наступлении социальной психиатрии, а фактически о легальной наркотизации нашей страны. К границам же нашей страны проблема уже давно подошла вплотную:
Речь идет, прежде всего, о скандале с запрещенным в Америке и Европе «Прозаком», появившемся несколько лет назад на официальном рынке Украины и Казахстана. "Прозак" как выяснилось через 12 лет (!) после его внедрения, вызывает стандартную наркозависимость с абстинентным синдромом и целый ряд побочных эффектов. По мнению аналитиков ВОЗ для украинского рынка были разработаны два «клона» запрещенного препарата - «Продеп» и «Флуоксетин». Обратите внимание как верно маркетологи подошли к выбору названий химически идентичных препаратов – первое позиционирует товар как западный, а второе названо в привычном нам «минздравовском» стиле. Ориентировка на целевые группы потенциальных потребителей заслуживает высочайшей оценки. Кстати, отпускаются препараты, конечно же, без рецептов. Продвигаются так же «Целебрекс» («Целекоксиб»), «Этмозин» и «Бекстра», запрещенные ВОЗ-FDA к применению. Началось все по законам жанра с рекламы в СМИ и лоббировании законопроектов об отмене сертификации западных препаратов в Верховной Раде. Приведу мнение относительно этой проблемы преподавателя кафедры фармакологии психологического факультета МГУ С. Владычинского:
QUOTE
«исследование ВОЗ несколько запоздало, потому что рынок Восточной Европы и Украины в частности, уже года четыре прочно захвачен иностранными компаниями. Кстати, возможно, опоздали эксперты ВОЗ умышленно: вроде бы и предупредили, но, предварительно дав закрепиться на плацдарме… Что касается «Прозака» и его рыночных клонов, то потенциальная целевая аудитория для него составляет в России более 30 процентов взрослого населения.»
Мнение господина Владычинского спорное и весьма конфронтационное, но в целом логика этого заявления мне понятна. Совершенно бесспорно то, что его оценка доли потенциальных потребителей препарата близка к истинной
– за 12 лет 38 млн американцев получали рецепт на постоянное употребление препарата, что как раз около трети от наших 120 млн (?) сограждан. )
В Америке процент людей с депрессивными расстройствами принимающих антидепрессанты возрос с 37 до 75%, а к психотерапевтам ходят 60 вместо 71% страдающих депрессией, то есть почти половина предпочитает
медикаментозное воздействие. (данные HealthScoutNews)
Общее число американцев с диагностированной депрессией и назначением препаратов приблизительно 7% от общего числа народоноселения страны.
ps В телеверсии журнала "Cosmopolitan" знаете что делает гламурная модель, тнз "девушка "Cosmo"" перед походом на работу? Вы не поверите! - она принимает на камеру две таблетки "НОВОПАССИТА". )
![[info]](http://l-stat.livejournal.com/img/userinfo.gif){kind=small}
